Review im Auftrag des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger - Projektleitung: Prim. Dr. Klaus Vavrik
Die Risikofaktoren für Gesundheit und Entwicklung sowie die modernen Morbiditäten von Kindern und Jugendlichen haben sich in den letzten Jahrzehnten fundamental verändert. Waren es früher hauptsächlich die klassischen Infektions- und Mangelerkrankungen, welche die Gesundheit und Entwicklungschancen von Kindern und Jugendlichen bedroht haben, so wird heute international in Industriestaaten neben einer steten Zunahme von so genannten Lebensstilerkrankungen vor allem über einen Anstieg sowohl von biologisch-funktionellen wie auch psychisch-psychosozialen Entwicklungsstörungen berichtet.
Diese stellen ein äußerst vielfältiges Spektrum an Erkrankungsbildern – sowohl von der Kausalität als auch vom Verlauf her – dar. Gemeinsam ist Ihnen aber häufig, dass sie auf Grund ihres Wesens oder auf Grund unzureichender Behandlung oder Förderung zu Chronifizierung neigen, welche die betroffenen PatientInnen, ihre Familien aber auch die Gesellschaft nachhaltig belastet.
Die Absicht dieses Reviews war es zu erheben, ob bzw. wenn ja, welche Hinweise es in der internationalen Literatur dafür gibt, dass Frühdiagnostik und Frühintervention nach validierter Methodik erfolgen kann, ob und in welcher Weise bei deren Einsatz ein klinisch verbesserter Outcome belegbar ist und ob es vorliegende Arbeiten gibt, welche eine gesundheitsökonomische Bewertung dieses Benefits erlauben. Hierbei wurde primär auf Maßnahmen innerhalb der sozialversicherungsrechtlichen Zuständigkeit sowie auf das frühe Lebensalter (0 – 6 Jahre) abgestellt.
Hauptfragestellung an die Verfasser der Arbeit war:
„Welche Kostenfolgen und Konsequenzen gehen mit potenziellen Investitionen der sozialen Krankenversicherung in Interventionen der Frühdiagnostik und Frühtherapie von Entwicklungs-störungen bei Kindern einher?„
Die Ergebnisse können entlang der Nebenfragestellungen des Forschungsprojekts wie folgt kurz zusammengefasst werden:
Nebenfragestellung 1: Wie kann die Evidenzlage aus Wirksamkeitsnachweisen in randomisierten, kontrollierten Studien (RCT) bezüglich der "maximalen" Wirksamkeit der untersuchten Interventionen sowie bezüglich der Wirksamkeit der untersuchten Interventionen "unter realen Bedingungen im Versorgungsalltag" beschrieben werden?
Die Ergebnisse zeigen, dass in Bezug auf alle eingeschlossenen Entwicklungsstörungen evidenzbasierte Maßnahmen der Frühidentifikation und -therapie festgemacht werden können. Als Wissensgrundlagen dienen nicht nur randomisierte, kontrollierte Studien, sondern auch Beobachtungsstudien ohne Randomisierung bzw. systematische Literaturrecherchen, die sich auch auf Beobachtungsstudien beziehen. Während mit Blick auf alle identifizierten Studien auch Prävalenzraten und Komorbidität eingeschätzt werden können, fehlen detaillierte epidemiologische Grundlagen für Österreich weitgehend.
Nebenfragestellung 2: Welche Effizienzpotenziale können aus gesundheitsökonomischen Evaluationsstudien abgeleitet werden?
Gesundheitsökonomische Evaluationsstudien, die Kosten und Nutzen der zur Beantwortung der Nebenfragestellung 1 identifizierten Maßnahmen gegenüberstellen, sind in medizinisch-wissenschaftlichen Datenbanken nur vereinzelt vorhanden, die Evidenzlage ist unzureichend.
Während es an systematischen Kosten-Nutzen-Vergleichen mangelt, sind die (direkten und indirekten) Kosten in Zusammenhang mit Entwicklungsstörungen relativ gut erfassbar. Diese Kosten wurden als Ergebnisse der Nebenfragestellung 2 einer Tabelle (Seite 73) umfassend dargestellt. Diese Tabelle macht ersichtlich, das diverse Studien eine breite Heterogenität an Kosten umfassen und es werden unterschiedliche ökonomische Perspektiven eingenommen.
Die Verteilung der in der Tabelle ausgewiesenen Gesamtkosten oder Folgekosten variieren stark innerhalb der einzelnen Entwicklungsstörungen sowie zwischen Ländern. Relativ große Differenzen bei den Gesamtkosten sind auf Unterschiede hinsichtlich der Bevölkerungsgröße und auch auf unterschiedliche Prävalenzraten (in den USA viel höher, als die in Europa verwendeten) zurückzuführen.
Nur, wie häufig beobachtet, die Kinder und Jugendlichen zu berücksichtigen birgt das Risiko, die wahre gesellschaftliche Belastung durch Entwicklungsstörungen zu unterschätzen. Sowohl die Kosten des belasteten Familiensystems wie auch jene, welche erst im weiteren Erwachsenenalter entstehen sind häufig unterrepräsentiert. Gerade hier wäre aber der Nutzen einer frühzeitigen Diagnose und frühen Intervention bei Annahme eines positiven therapeutischen Effekts besonders hoch.
Beim Vergleich der Verteilung von direkten und indirekten Kosten ist auffällig, dass in jenen Studien, in denen indirekte Kosten berücksichtigt wurden, ein hoher Anteil der Gesamtkosten auf Arbeitsausfall entfällt. In einigen Studien wurden auch indirekte Kosten, die bei der Inanspruchnahme von Bildungs- und Sozialsystem entstehen, berücksichtigt. Die Lebenszeitkosten von Entwicklungsstörungen sind, bei der Anwendung der gesellschaftlichen Perspektive, enorm hoch.
Nebenfragestellung 3: In welcher Art und Weise können Erkenntnisse und Empfehlungen aus den Forschungsergebnissen abgeleitet und in den österreichischen Kontext übertragen werden?
Entscheidende Einschränkungen erfahren die Erkenntnisse aus der Durchführung des Forschungsprojekts hinsichtlich konkret verwertbarer Ergebnisse zur Nebenfragestellung 3, da die Übertragbarkeit des Wissensstandes um die gesundheitsökonomische Bewertung von Maßnahmen der Frühdiagnostik und -therapie nur bedingt möglich ist. Angesichts der spärlichen Informationslage über den Bedarf, das Angebot und die Inanspruchnahme wirksamkeitsbasierter Interventionen in Österreich ist es nicht ohne die Einbeziehung weiterer Informationsquellen möglich, eine „Übertragung in den österreichischen Kontext” zu versuchen. Da Prävalenzschätzungen für Österreich für viele der untersuchten Entwicklungsstörungen nicht in der wünschenswerten Qualität vorliegen, ist es nicht möglich, Hochrechnungen der durchschnittlichen Krankheitskosten vorzunehmen.
Nichtsdestotrotz bieten die im Rahmen des Forschungsprojekts gesammelten Informationen wichtige Hinweise für einen qualitätsgesicherten Einsatz wirksamkeitserprobter diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen bei Entwicklungsstörungen in der frühen Kindheit. Allerdings ohne die monetären Konsequenzen solcher im Gesundheitswesen anfallender Investitionen und die in der Folge zu erwartenden gesamtgesellschaftlichen Kostenersparnisse in Österreich seriös einschätzen zu können.