Mag. Karin Eger
leitet das Competence Center Integrierte Versorgung der österreichischen Sozialversicherung sowie die Abteilung Gesundheitspolitik und Prävention der Wiener Gebietskrankenkasse.
ist Mitarbeiterin im Competence Center Integrierte Versorgung der österreichischen Sozialversicherung sowie in der Abteilung Gesundheitspolitik und Prävention der Wiener Gebietskrankenkasse.
ist Mitarbeiterin im Competence Center Integrierte Versorgung der österreichischen Sozialversicherung sowie in der Abteilung Gesundheitspolitik und Prävention der Wiener Gebietskrankenkasse.
KURZFASSUNG
Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Gegenwärtig wird intensiv an der Implementierung des österreichischen Brustkrebs-Früherkennungsprogramms gearbeitet. Da über die Versorgung im Anschluss an die Früherkennung kaum Daten bzw. Studien vorliegen, wurde das Competence Center Integrierte Versorgung der WGKK damit beauftragt, die Versorgungssituation von Brustkrebspatientinnen zu erheben.
Im Jahr 2010 sind 5.058 Frauen in Österreich neu an Brustkrebs erkrankt. Die meisten Neuerkrankungen treten zwischen dem 60. und 69. Lebensjahr auf. Pro Jahr versterben in Österreich rund 1.500 Frauen an Brustkrebs. Wird die Altersstruktur der Bevölkerung mit einbezogen, liegen die altersstandardisierte Neuerkrankungsrate des Jahres 2010 um 5 %, die altersstandardisierte Sterblichkeit um 24 % unter jenen des Jahres 2000. Es sind daher nicht nur die Neuerkrankungen, sondern auch die brustkrebsbedingten Sterbefälle rückläufig. Als Gründe für die positive Entwicklung bei der Sterblichkeit werden die Krebsfrüherkennung und Fortschritte in der Therapie gesehen. Die Brustkrebstherapie, insbesondere in spezialisierten Einrichtungen genießt in Österreich einen guten Ruf. Wenig ist aber über die Versorgung im Anschluss an die Primärtherapie und im niedergelassenen Bereich bekannt. Auch über die Inanspruchnahme und den Bedarf von unterstützenden Angeboten liegen kaum Daten vor. Diesen Fragen geht der in diesem Beitrag vorgestellte Bericht „Diagnose Brustkrebs – eine Analyse der Versorgungssituation in Österreich“ nach.
Die Versorgungssituation im niedergelassenen Bereich wird anhand der Abrechnungsdaten von vier Krankenversicherungsträgern beschrieben. Ziel war es darzustellen, welche Leistungen im niedergelassenen Bereich überhaupt und in welchem Ausmaß in Anspruch genommen werden. Darüber hinaus wird auch Anzahl und Dauer von Krankenhausaufenthalten beschrieben.
Die Versorgung von Brustkrebspatientinnen findet im niedergelassenen Bereich durch Angehörige verschiedener ärztlicher Fachgruppen statt. Darüber hinaus werden auch Leistungen in den Bereichen Psychologie, Psychotherapie und Physiotherapie erbracht. Die meisten Arztkosten werden durch die Inanspruchnahme allgemeinärztlicher Leistungen und in der Radiologie verursacht. Obwohl die chirurgische Versorgung und die Chemotherapie im Regelfall in stationären Einrichtungen erfolgen, werden vor allem im Zeitraum rund um die Diagnosestellung und die postoperative medikamentöse Behandlung auch im niedergelassenen Bereich viele Leistungen benötigt. Leistungen werden vermehrt auch in den Bereichen Physiotherapie, Labor und Innere Medizin in Anspruch genommen.
Patientinnen erhalten je nach Bedarf Strahlentherapie, Chemotherapie und/oder Hormontherapie, wobei sowohl die Chemotherapie als auch die Strahlentherapie überwiegend in stationären Einrichtungen oder Spitalsambulanzen durchgeführt werden. Aus den Abrechnungsdaten können Aussagen über die Häufigkeit der Krankenhausaufenthalte und der Dauer getroffen werden. Im Durchschnitt weisen Patientinnen mit einer bösartigen Neubildung der Brustdrüse im Zeitraum bis 12 Monate nach der Entlassungsdiagnose rund 6 Krankenhausaufenthalte und rund 21 Krankenhaustage auf. Das Alter der Frau bei der Diagnose zeigt einen Einfluss bei der Anzahl und Dauer der Krankenhausaufenthalte. Jüngere Patientinnen werden öfter aber kürzer stationär versorgt, während ältere Patientinnen seltener, dafür aber länger in Krankenanstalten behandelt werden. Eine Sonderstellung nehmen hier Patientinnen ab 80 Jahren mit häufigen und langen Krankenhausaufenthalten ein.
Das Alter beeinflusst nicht nur die Krankenhausaufenthalte, sondern auch die Höhe der brustkrebsbezogenen Heilmittelkosten insofern, dass diese mit zunehmendem Alter abnehmen. Brustkrebsbezogene Heilmittel umfassen neben antineoplastischer Therapie und immunmodulierenden Mitteln weitere Heilmittel, die bei der Behandlung ergänzend oder zur Behandlung von Nebenwirkungen eingesetzt werden können. Ein Teil der Medikamente wird auch zur Behandlung anderer Erkrankungen als Krebs verwendet, was neben etwaigen vorangehenden (Brust-)Krebserkrankungen die hohen Kosten in den Zeiträumen vor der Entlassungsdiagnose erklärt. Gesamt betrachtet werden bei der Brustkrebsversorgung im niedergelassenen Bereich die meisten Kosten durch Heilmittel verursacht.
Bei der Betrachtung der Krankenstandsdaten zeigte sich keine nennenswerte Veränderung der Krankenstandshäufigkeit, wohl aber eine enorme Steigerung der Krankenstandstage pro Patientin. Im Durchschnitt sind Frauen mit einer bösartigen Neubildung der Brustdrüse rund 165 Tage im Zeitraum bis ein Jahr nach der Entlassungsdiagnose arbeitsunfähig.
Zusammenfassend zeigen die Abrechnungsdaten aus dem niedergelassenen Bereich, dass die Versorgung einer Brustkrebserkrankung unterschiedlichste Leistungserbringer benötigt, wobei insbesondere Allgemeinmediziner/innen eine Vielzahl an Leistungen erbringen. Darüber hinaus werden aber auch von anderen Fachgebieten vermehrt Leistungen in Anspruch genommen. Weiters stellt die medikamentöse Versorgung der Patientinnen einen Schwerpunkt der Versorgung im niedergelassenen Bereich dar. All diese Aspekte lassen die Annahme zu, dass in diesem Bereich Schnittstellen bestehen können, die es zu koordinieren gilt.
Ergebnis der Patientinnenbefragung
Die Befragung von Patientinnen zielte darauf ab, Erfahrungen über die Abläufe von der Diagnostik bis hin zur Nachsorge zu zeigen. Auch sollten noch Informationen zu jenen Angeboten generiert werden, die Frauen unterstützend in Anspruch nehmen.
Die Altersverteilung der befragten Stichprobe zeigt, dass die Gruppe der über 70-jährigen Frauen mit einem Anteil von 29 % sowie die 60 bis 69-Jährigen (27 %) die beiden am stärksten besetzten Gruppen darstellen. Der Anteil von Frauen bis zu einem Alter von 39 Jahren ist mit 3 % verhältnismäßig gering. Das Medianalter der Frauen liegt beim 64. Lebensjahr. Die Befragungsteilnehmerinnen weisen einen hohen Anteil von Frauen mit einem Pflichtschulabschluss (27 %) bzw. mit einer abgeschlossenen Lehre (29 %) auf. Insgesamt setzt sich mehr als die Hälfte der Befragten aus Frauen mit diesen beiden Bildungsabschlüssen zusammen. Auf die Frage nach ihrer Wohnsituation gaben rund zwei Drittel der Frauen an, dass sie in Familie bzw. Partnerschaft leben, während ein Drittel zum Zeitpunkt der Befragung allein lebte. Rund ein Viertel der Teilnehmerinnen (24 %) war zum Zeitpunkt der Befragung berufstätig. Von jenen Frauen, auf die das nicht zutrifft (72 %), gaben 38°% an, dass sie vor der Erkrankung eine berufliche Tätigkeit ausgeübt haben.
Bei fast jeder zweiten Patientin wurden erste Anzeichen einer Brustkrebserkrankung durch eine Früherkennungsmammographie entdeckt. Insbesondere jüngere Frauen unter 50 Jahren bemerkten erste Anzeichen aber auch selbst. Die meisten (knapp zwei Drittel) Tumore wurden in einem lokal begrenzten Stadium diagnostiziert. Durch die Früherkennungsmammographie wurde der Brustkrebs bei knapp der Hälfte der Patientinnen in einem lokal begrenzten Stadium diagnostiziert.
Mehr als zwei Drittel der Patientinnen konnten brusterhaltend operiert werden, jede vierte Frau erhielt eine Mastektomie zumindest einer Brust. Von jenen Patientinnen, bei denen eine Mastektomie zumindest einer Brust durchgeführt wurde, erhielten 33°% einen operativen Brustaufbau. 65 % geben an, diesen nicht erhalten zu haben. Im Vergleich dazu gaben 63 % der Patientinnen mit Mastektomie zumindest einer Brust an, eine Brustprothese zu tragen, 7 % machten keine Angabe und 30 % gaben an, keine Brustprothese zu verwenden. In den Daten zeigte sich deutlich, dass die Mehrheit der Frauen (53 %) in erster Linie von ihren Ehe- bzw. Lebenspartnern unterstützt werden. Neben der Einbeziehung der Kinder, die für 41 % der Frauen eine wichtige Hilfeleistung darstellt, bekommt jede dritte Frau auch von ihren Freunden/innen und anderen Familienmitgliedern Unterstützung.
Information über Brustkrebs
84 % der Befragungsteilnehmerinnen fühlen sich über ihre Erkrankung ausreichend informiert, während jede zehnte Frau angibt, nur ungenügend über die Erkrankung zu wissen. Die meisten Patientinnen erhalten Informationen über ihre Erkrankung im Krankenhaus bzw. in der Ambulanz, bei der/dem Fachärztin/-arzt für Gynäkologie, durch schriftliche Informationsmaterialien oder vom Hausarzt. Immerhin 20 % der Befragten nutzen auch das Internet und 22 % das Fernsehen als Informationsquelle. Die Gewinnung von Informationen über die Erkrankung variiert nach Altersgruppen.
Verbesserungsbedarf und Empfehlungen
Es wurde deutlich, dass die medizinische Versorgung bis zum Beginn der Nachsorge durchgängig gestaltet ist, aber sowohl Nachsorge als auch z.B. die Beratung weniger koordiniert und abgestimmt erfolgt. Obwohl der Versorgung ein gutes Zeugnis ausgestellt wird, bestehen Problembereiche. Diese umfassen u.a. Schnittstellen- und Abstimmungsprobleme, fehlende Standardisierung, Defizite in der Kommunikation, Information, Aufklärung und Patientinnenbeteiligung sowie in psychoonkologischer Versorgung. Diesen Problemen wird zum Teil durch zunehmende Spezialisierung in der Brustkrebsversorgung entgegengewirkt.
Besonderes Augenmerk aus Expertinnen- und Expertensicht muss hierbei auf die Prozesse an den Nahtstellen beim Wechsel zwischen den Versorgungsebenen und den einzelnen Einrichtungen gelegt werden. Diese funktionieren derzeit uneinheitlich, bieten Raum für Qualitäts- sowie Effizienzverluste bzw. verhindern Kontinuität in der Versorgung und sind vom individuellen Engagement der Beteiligten abhängig.
Die Ergebnisse machen deutlich, dass die medizinische Versorgung sowohl auf Seite der Patientinnen als auch durch Experten als gut bewertet wird. Jedoch fehlt zum Teil eine Standardisierung der Behandlung und es besteht Verbesserungsbedarf an den Schnittpunkten und im Prozessablauf, bei der Nachbetreuung und Kommunikation. Basierend auf den vorliegenden Ergebnissen würde sich ein versorgungsebenen- und versorgungsphasenübergreifender Ansatz eignen, der sowohl Früherkennung, den Ablauf, die Nachsorge und das Management der Versorgungsnahtstellen berücksichtigt. Angesichts der Aktualität des Themas und der Einführung des Brustkrebs-Früherkennungsprogramms stellt eine Optimierung der an die Früherkennung anschließenden Versorgung sicher eine lohnende, wenn auch herausfordernde Aufgabe dar.