Mag. Michael Fuchs
studierte Soziologie an der Universität Wien und forscht seit dem Jahr 2000 am Europäischen Zentrum für Wohlfahrtspolitik und Sozialforschung in Wien zu den Themen Sozialversicherungsleistungen,Familien- und Arbeitsmarktpolitik.
1 Einleitung
Zur erneuten wissenschaftlichen Erfassung des Phänomens der Nicht-Versicherung nach der von BMGF und BMSG in Auftrag gegebenen Studie vom Jahr 2003 wurden die bisherigen Kenntnisse über den Umfang bzw. die Zusammensetzung jenes Personenkreises, der über keinen Krankenversicherungs- bzw. einen gleichgestellten Schutz verfügt, im Auftrag des Hauptverbandes der österr. Sozialversicherungsträger für die Jahre 2015 bis 2017 ergänzt bzw. aktualisiert und zusätzlich eine Übersicht zur Entwicklung des Ausmaßes und der Betroffenheit von Nicht-Versicherung im zeitlichen Verlauf der Jahre 2002 bis 2016 erstellt.
Die Analyse von administrativen Daten wurde auf vorausgehende Auswertungen der Statistikabteilung des Hauptverbandes aufgebaut. Sie diente primär einer genaueren Abgrenzung der Kalkulationsgrößen zur Feststellung nicht-versicherter Personen, das heißt der Wohnbevölkerung und als versichert bzw. anderweitig geschützt registrierte Personen. Die Ergebnisse sind aber aufgrund fehlender Daten bzw. Datenungenauigkeiten mit Vorsicht zu betrachten.
Essentiell war die Erfassung zusätzlicher sozio-demographischer Merkmale wie Bildung, Familienstand, Staatsbürgerschaft und Erwerbstätigkeit. Gleichzeitig sollte untersucht werden, aufgrund welcher Umstände und in welchem zeitlichen Ausmaß es zu einem Fehlen des Krankenversicherungsschutzes kommt.
2 Zugang zu Krankenversicherungsschutz
2.1 Personenkreis mit Pflichtversicherung
Die Krankenversicherung hat den Status gesetzlich geregelter Pflichtversicherung. Regelungen über den Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung finden sich in mehreren Gesetzen. Versichert sind nach dem
- Allgemeinen Sozialversicherungsgesetz: Dienstnehmer, Personen mit freien Dienstverträgen, Lehrlinge, Heimarbeiter, zu Ausbildungszwecken nach abgeschlossener Hochschulausbildung beschäftigte Personen, gewisse Gruppen von den Dienstnehmern gleichgestellten selbständig Erwerbstätigen;
- Beamten-Kranken- und Unfallversicherungsgesetz: Beamte (wenn keine Krankenfürsorgeanstalt zuständig), Vertragsbedienstete, Gemeindevertreter;
- Gewerblichen-Sozialversicherungsgesetz: selbständig Erwerbstätige in der gewerblichen Wirtschaft, neue Selbständige;
- Bauern-Sozialversicherungsgesetz: selbständig Erwerbstätige in der Land- und Forstwirtschaft und deren im Betrieb mittätige Familienangehörige, sowie deren Ehegatten, sofern sie im Betrieb des anderen beschäftigt sind oder ihn auf gemeinsame Rechnung führen.
Für Arbeitnehmer besteht eine Versicherungspflicht ab einem Einkommen über der Geringfügigkeitsgrenze. Wenn nach Ende des Dienstverhältnisses kein anderweitiger Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung besteht, gibt es bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen eine Schutzfrist von sechs Wochen für die Krankenbehandlung, die auch für anspruchsberechtigte Angehörige gilt.
Bei Gewerbetreibenden, Freiberuflern und „neuen Selbständigen“ ist Voraussetzung für die Pflichtversicherung, dass die Beitragsgrundlage über einem bestimmten Grenzwert liegt. Als selbstständig erwerbstätiger Betriebsführer eines land- bzw. forstwirtschaftlichen Betriebes besteht bei einem Einheitswert von mehr als EUR 1.500,-- u.a. eine verpflichtende Krankenversicherung.
In der Krankenversicherung pflichtversichert sind auch Bezieher einer gesetzlichen Pension, von Ruhe- und Versorgungsgenüssen sowie von Rehabilitations- bzw. Umschulungsgeld. Weiters sind in den Krankenversicherungsschutz arbeitslose Personen mit Bezug von Leistungen aus der Arbeitslosenversicherung, die Bezieher von Kinderbetreuungsgeld bzw. Unterstützung nach dem Familienzeitbonusgesetz, die Kriegshinterbliebenen, die Asylwerber und die Bezieher einer Leistung der „Bedarfsorientierten Mindestsicherung“ einbezogen.
Für kammerzugehörige Freiberufler ist die private Krankenversicherung seit 1.1.2000 auch Grundversicherer, d.h. sie bietet Versicherungsschutz anstelle der gesetzlichen Krankenversicherung. Für diese Mitglieder besteht zwar Versicherungspflicht, sie haben aber ein Wahlrecht zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Bei Grundwehrdienern kommt es während der Ableistung des Präsenzdienstes zu einem ‚Ruhen‘ der Krankenversicherung, die ärztliche und medizinische Versorgung erfolgt direkt durch das Bundesheer. Die gesundheitliche Pflege der Häftlinge in Justizanstalten wird direkt vom Staat bezahlt bzw. ersetzt.
Die Krankenversicherung schützt nicht nur die Versicherten selbst, sondern auch deren Angehörige. Die Angehörigeneigenschaft setzt voraus, dass die betreffenden Personen nicht selbst krankenversichert sind. Für bestimmte erwachsene „mitversicherte“ Angehörige (Ehegatten, Lebensgefährten, haushaltsführende Angehörige), die keine Kinder haben oder auch keine Betreuungspflichten ausüben, ist ein Zusatzbeitrag zur Krankenversicherung zu entrichten.
2.2 Personenkreis mit Anspruch auf freiwillige Versicherung
Für nicht von einer Pflichtversicherung erfasste Personen gibt es die Möglichkeit einer freiwilligen Versicherung in der Krankenversicherung, so z.B. Selbstversicherte nach dem ASVG bzw. Weiterversicherte nach dem GSVG und BSVG zu einem Beitrag, der auf Basis von monatlichen Mindestbeitragsgrundlagen berechnet wird.
Bei der Selbstversicherung nach dem ASVG gibt es drei Möglichkeiten:
- Selbstversicherung bei geringfügiger Beschäftigung: Es besteht ein Anspruch auf Sachleistungen (z.B. ärztliche Hilfe, Heilmittel, Krankenhausaufenthalte) und auf Geldleistungen (Krankengeld, Wochengeld).
- Bei der Selbstversicherung für Studierende ist bei Erfüllen bestimmter Voraussetzungen ein begünstigter Beitrag pro Monat zu entrichten.
- Als dritte Form der Selbstversicherung in der Krankenversicherung nach dem ASVG steht die allgemeine Selbstversicherung zur Verfügung. Der Beitrag ist grundsätzlich auf Basis der Höchstbeitragsgrundlage zu entrichten, kann jedoch auf Antrag einkommensbedingt unter bestimmten Voraussetzungen herabgesetzt werden. Leistungen aus der Selbstversicherung können erst ab dem siebenten Monat in Anspruch genommen werden.
Kleingewerbetreibende sind in der Krankenversicherung voll versichert, solange sie keinen Antrag auf Ausnahme von der Vollversicherung stellen. Als Freiberufler oder „neue Selbständige“ mit einer GSVG-Beitragsgrundlage unter EUR 5.256,60 pro Jahr kann auf Basis einer „Überschreitungserklärung“ eine Krankenversicherung erlangt werden. Als selbstständig erwerbstätige Betriebsführer eines land- bzw. forstwirtschaftlichen Betriebes bei einem Einheitswert von weniger als EUR 1.500,-- besteht die Möglichkeit einer freiwilligen Versicherung bei der SVA der Bauern.
2.3 Bedarfsorientierte Mindestsicherung (BMS)
Von der Konzeption her sollte das Fehlen eines Krankenversicherungsschutzes subsidiär durch die im Rahmen der „Bedarfsorientierten Mindestsicherung“ der Länder gewährte Krankenversicherung weitgehend aufgefangen werden. Ein Anspruch besteht bei entsprechender Bedürftigkeit. Zudem sind die Aufenthaltsdauer und der Aufenthaltsgrund maßgeblich. Die Beiträge bzw. Kosten werden über eine Verpflichtung des Bundes übernommen.
2.4 EU-Bürger und Personen aus Drittländern
Innerhalb der EU- und EWR-Länder bzw. der Schweiz haben grenzüberschreitend erwerbstätige Versicherte und ihre Familienangehörigen zu Lasten des zuständigen Mitgliedstaates einen Anspruch auf alle Sachleistungen sowohl im zuständigen Mitgliedstaat als auch im Wohnortstaat.
Bei nicht grenzüberschreitend erwerbstätigen Patienten aus EU-Mitgliedsstaaten werden bei bestehender Krankenversicherung im Heimatland im Rahmen der Leistungsaushilfe innerhalb der EU die Behandlungskosten in Österreich von der zuständigen Krankenkasse erstattet. Befindet sich der gewöhnliche Aufenthaltsort in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat, haben die Patienten Anspruch auf eine Regelversorgung. Sofern sich der Patient nur vorübergehend außerhalb seines zuständigen Mitgliedstaates bzw. des gewöhnlichen Aufenthaltsstaates aufhält, besteht eine Absicherung nur im Rahmen einer Notfallversorgung.
EU-Bürger haben jedoch unter eng gefassten Voraussetzungen auch Anspruch auf Sozialleistungen in Österreich und damit etwa auch über BMS-Leistungen Zugang zur Krankenversicherung. Aufenthaltsdauer und Aufenthaltsgrund sind maßgeblich. So ergibt sich z.B. ein Leistungsanspruch beim ständigen, gewöhnlichen Aufenthalt von mindestens fünf Jahren im Bundesgebiet. Hinsichtlich des Aufenthaltsgrundes muss sich der EU Bürger ausschließlich zum Zweck der Arbeitssuche in Österreich aufhalten. Ein Leistungsanspruch ergibt sich, wenn vor der Arbeitslosigkeit eine qualifizierte Arbeitnehmer- oder selbständige Tätigkeit in Österreich ausgeübt wurde. Erst nach einem Aufenthalt von fünf Jahren gibt es ein uneingeschränktes Recht auf Mindestsicherung. Allerdings müssen EU-Bürger in Wien nur ein Monat im Inland erwerbstätig sein, um bei Jobverlust für sechs Monate Mindestsicherung zu erhalten.
Bei Patienten aus Drittstaaten ist für die Erlangung eines Visums in Österreich generell der Nachweis einer Auslandskrankenversicherung erforderlich. Diese übernimmt die Behandlungskosten im Rahmen von Notfallbehandlungen und bei Erkrankungen ohne bekannte Vorerkrankungen. Außerhalb eines Asylverfahrens existieren mehrere Aufenthaltstitel, die zum Teil auch zu einem Anspruch auf BMS-Leistungen führen können. Mindestsicherung für Drittstaatsangehörige gibt es grundsätzlich erst nach fünf Jahren Aufenthalt.
Hilfs- und schutzbedürftige Fremde sind im Rahmen einer zwischen dem Bund und den Ländern vereinbarten Grundversorgung krankenversichert. Asylwerber in Bundesbetreuung verfügen relativ zeitnah über einen Krankenversicherungsschutz. Auch Asylberechtigte, nicht abschiebbare bzw. subsidiär schutzberechtigte Fremde sind in die Krankenversicherung einbezogen. Dasselbe gilt für Personen mit gültigem Abschiebbescheid, solange sie sich in Betreuungseinrichtungen aufhalten. Personen ohne Aufenthaltstitel haben keinen Zugang zur Gesundheitsversorgung.
2.5 Nicht-versicherte Personen
Wenn keine akute Behandlungsbedürftigkeit besteht, kann bei Nicht-Versicherung und Nicht-Entrichtung des „Selbstzahler-Tarifs“ eine medizinische Versorgung durch den behandelnden Arzt verwehrt werden. In der Notfallbehandlung besteht hingegen eine Verpflichtung zur Versorgung von Patienten. Personen ohne Aufenthaltstitel haben prinzipiell auch Anspruch auf diese; allerdings ist dies meist nicht konfliktfrei. Es existieren jedoch ambulante und stationäre Einrichtungen, die eine kostenlose Versorgung für nicht Krankenversicherte anbieten.
3 Nichtversicherte Personen: Empirische Erkenntnisse
3.1 Administrative Daten
3.1.1 Quantifizierung von Personen, die im Jahr 2015 keine Absicherung gegen Krankheit aufwiesen
Im Jahresdurchschnitt 2015 Waren 8,626 Mio. bzw. zu Jahresende 2015 8,673 Mio. Personen in Österreich gegen Krankheit abgesichert. Bei Gegenüberstellung mit der Wohnbevölkerung bedeutet dies, dass im Jahresdurchschnitt 2015 4.000 und zu Jahresende 2015 27.000 Personen keine Absicherung gegen Krankheit aufwiesen.
3.1.2 Sozio-demographische Merkmale von Personen, die keine Absicherung gegen Krankheit aufweisen
Auf der Ebene der Administrativdaten stehen nur Informationen zu Alter und Geschlecht zur Verfügung. Die Auswertungen erfolgten für Ende 2015. Grundsätzlich sind Männer häufiger von Nicht-Versicherung betroffen als Frauen.
3.1.3 Ausmaß und Betroffenheit von Nicht-Versicherung im zeitlichen Verlauf
In den letzten Jahren wurden mehrere politische Maßnahmen gesetzt, um den Einbezug von Personen in die Krankenversicherung zu forcieren. Dazu zählen die Einführung der Grundversorgung für hilfe- und schutzbedürftige Fremde, die Ausweiterung der Schutzfrist nach Beendigung eines Dienstverhältnisses, die Gewährung einer eigenständigen Krankenversicherung auch bei Verlust der Notstandshilfe aufgrund der Höhe des Partnereinkommens sowie der Einbezug von BMS-Beziehern in die Krankenversicherung.
4 Qualitative und quantitative Daten bzw. Informationen
4.1 Anzahl (unversicherter) Personen bzw. Klienten
1,4 Prozent der Studierenden wiesen im Sommersemester 2015 nach eigener Angabe keine Krankenversicherung auf. Dies wären in absoluten Zahlen rund 4.500 Personen oder 0,05 Prozent der Wohnbevölkerung. Studierende dürften deutlich überproportional ohne Krankenversicherung sein. Amber-Med Wien betreute 2.445 Patienten im Jahr 2015. Hinzu kamen ca. 3.000 Behandlungen von durchreisenden Fremden und Asylwerbern. In der Marienambulanz Graz wurden im selben Jahr 820 nicht versicherte Patienten betreut.
4.2 Sozio-demographische Merkmale
Zu den sozio-demographischen Merkmalen von nicht-krankenversicherten Personen ließen sich auf der Basis der Primär-Erhebungsblätter in niederschwelligen Einrichtungen folgende Anhaltspunkte feststellen:
- Bildung: Bei den nicht-krankenversicherten Personen dürfte es sich um Personen mit geringer Bildung handeln.
- Familienstand: Es kann vermutet werden, dass sich nicht-krankenversicherte Personen im Vergleich seltener in einer Partnerschaft befinden.
- Staatsbürgerschaft: Nicht-österreichische Staatsbürger sind unter den nicht-krankenversicherten Personen deutlich überrepräsentiert.
- Wohnsituation: Es wird davon ausgegangen, dass Wohnungslosigkeit bzw. eine prekäre Wohnsituation bei nicht-krankenversicherten Personen relativ häufig anzutreffen ist.
- „Lebensunterhalt“: Es zeigt sich eine nur geringe Einbindung von nicht-krankenversicherten Personen in den Arbeitsmarkt, und wenn, dann nur auf Basis prekärer Beschäftigungen.
- Einkommenssituation: Nicht-krankenversicherte Personen verfügen meist über nur geringe Einkommen.
4.3 Jemals aufgetretene bzw. frühere Perioden einer Nicht-Versicherung, Dauer einer Nicht-Versicherung
Hinsichtlich jemals aufgetretener bzw. früherer Perioden einer Nicht-Versicherung scheinen bei Studenten Phasen einer Nicht-Versicherung zumindest einmal während der Gesamtstudiendauer relativ häufig vorzukommen (13 Prozent), insbesondere bei älteren Studierenden und jenen mit Migrationshintergrund. Es zeigt sich, dass Nicht-Krankenversicherung für einen erheblichen Anteil jener Klienten, die schon einmal über eine Versicherung in Österreich verfügt hatten, ein wiederholtes Problem ist.
4.4 Ursachen für Nicht-Versicherung
Was die Gründe und Ursachen betrifft, dürfte die Nicht-Versicherung bei den österr. Staatsbürgern in der Regel mit außergewöhnlichen Statusübergängen, fehlenden persönlichen Ressourcen, mangelnder Information und zum Teil auch gewissen „Lücken im System“ in Zusammenhang zu bringen sein, z.B. Auslandsösterreicher, die nach längerer Abwesenheit zurückkehren oder Personen, die eine Frist in einem Verfahrenslauf versäumt haben oder auf die Zuerkennung einer Leistung warten. Bei EU-Bürgern und anderen Migranten ohne Versicherungsschutz handelt es sich in der Regel um nicht erwerbstätige Personen, die noch nicht fünf Jahre in Österreich leben oder noch keinen Daueraufenthalt nachweisen können. Damit konnte kein BMS-Anspruch und kein Anspruch auf AMS-Leistungen erworben werden. Zum Teil sind es auch Personen, die in Österreich „auf Besuch“ oder zum Zwecke medizinischer Behandlung sind bzw. um Touristen, vorwiegend aus ärmeren, östlichen EU-Staaten. Bei Asylwerbern, die grundsätzlich in der Bundesbetreuung krankenversichert sind, liegt der Grund für die Nicht-Versicherung zumeist in einem Wechsel des Wohnortes ohne Antrag, wodurch die Grundversorgung verloren geht.
4.5 Potentielle Eingliederung in die Krankenversicherung
Bei österr. Staatsbürgern dürfte die Erlangung von Sozialansprüchen und damit einer Krankenversicherung meist relativ rasch und unkompliziert erfolgen. Der notwendige Schritt zur Inklusion liegt gewöhnlich in noch durchzuführenden Antragstellungen auf Sozialleistungen, der Informationsweitergabe bzw. Vernetzung mit Sozialarbeitern. Aber nicht-erwerbstätige Migranten, die erst kurz in Österreich leben und keine Sozialleistungen beziehen, haben kaum Chancen auf Eingliederung, da zumeist auch kein BMS-Anspruch besteht. Die meistgenannten Umstände für eine Inklusion in die Krankenversicherung im Rahmen der Erhebungsblätter, von der insgesamt nur eine Minderheit ausging, waren die Aufnahme einer Erwerbstätigkeit, der Bezug einer AMS- bzw. BMS-Leistung, das Erlangen der Angehörigeneigenschaft sowie der Einbezug im Rahmen von Asyl bzw. Grundversorgung.
4.6 Risikogruppen für Nichtversicherung und potentielle Faktoren, die den Versicherungsschutz gefährden können
Als potentielle Risikogruppen für einen Verlust der Krankenversicherung wurden von den befragten Experten bzw. in Medienberichten prekär Beschäftigte, Personen, die eine freiwillige Versicherung nicht in Anspruch nehmen, beeinträchtigte Personen, Rückkehrer aus dem Ausland sowie allgemein Migranten angeführt. Als potentielle Faktoren bzw. Lücken, die den Versicherungsschutz gefährden können, gelten mangelnde Informationen über Leistungsansprüche, die Abschaffung der täglichen Geringfügigkeitsgrenze, die Wartezeit bei der Selbstversicherung, die Dauer von Kinderbetreuungsgeldbezug, Auszahlungsverzögerungen bei Sozialleistungen, Sanktionen bei AMS- bzw. Krankenversicherungsleistungen und Probleme bei der BMS, v.a. im Kontext der Angehörigeneigenschaft bzw. der Nicht-Inanspruchnahme.
4.7 Individuelle Folgen von Nichtversicherung und Hilfe für Betroffene im Krankheitsfall
Es deutet einiges darauf hin, dass der Gesundheitszustand von nicht-versicherten Personen im Vergleich zu versicherten Personen schlechter ist. Insgesamt scheinen nicht-versicherte Personen eine medizinische Behandlung tendenziell erst relativ spät in Anspruch zu nehmen, wenn die Symptome bereits fortgeschrittener sind.
5 Literaturverzeichnis
Amber-Med, (2016): Jahresbericht 2015, Wien.
Dawid E., Heitzmann K. (2015): Österreichische Nichtregierungsorganisationen in der Armutsbekämpfung: Entwicklungen, Leistungen, Lücken. Studie im Auftrag des Bundesministeriums für Arbeit, Soziales und Konsumentenschutz, Wien.
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Fuchs M.: Nicht-krankenversicherte Personen in Österreich: Empirische Erkenntnisse und Lösungsansätze, in: Soziale Sicherheit 6/2009, S. 327-334.
Fuchs M., Hollan K., Schenk M.: Analyse der nicht-krankenversicherten Personen in Österreich. Endbericht. Studie im Auftrag des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger, Wien 2017.
Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger (div. Jahrgänge a.): Handbuch der österreichischen Sozialversicherung. Wien: Eigenverlag.
Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger, Online-Ratgeber, https://www.sozialversicherung.at/expert/enb.cgi; abgerufen am 21.6.2017 b.
IHS (Institut für Höhere Studien), Studierenden-Sozialerhebung 2015. Bericht zur sozialen Lage der Studierenden. Band 2: Studierende, Wien 2016.
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Pratscher K.: Bedarfsorientierte Mindestsicherung der Bundesländer im Jahr 2016, in: Statistische Nachrichten 10/2017, S. 836-849.